Υπέρταση και διαβήτης: Ο πλήρης οδηγός για ασφαλή ρύθμιση

Γιατί ο συνδυασμός “υπέρταση και διαβήτης” είναι τόσο επικίνδυνος

Ο συνδυασμός υπέρτασης και διαβήτη πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο εμφράγματος, εγκεφαλικού και χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Η υπεργλυκαιμία “τραυματίζει” το ενδοθήλιο, ενώ η υψηλή πίεση επιταχύνει τη βλάβη αγγείων και νεφρών. Ο στόχος δεν είναι μόνο «καλές τιμές», αλλά ολιστική μείωση κινδύνου: πίεση, γλυκόζη, λιπίδια, βάρος, κάπνισμα, ύπνος και δραστηριότητα.

Συννοσηρότητα και συνολικός καρδιονεφρικός κίνδυνος

• 2πάσιος–4πλάσιος κίνδυνος καρδιαγγειακών νοσημάτων όταν συνυπάρχουν.

• Η ταυτόχρονη αντιμετώπιση μειώνει τις επιπλοκές πολύ περισσότερο σε σχέση με αποσπασματικές παρεμβάσεις.

Στόχοι θεραπείας: αρτηριακή πίεση, γλυκόζη, λιπίδια

• Πίεση: συνήθως <130/80 mmHg (εφόσον είναι ανεκτό).

• HbA1c: εξατομίκευση (συχνά ≤7%, αυστηρότεροι στόχοι σε νεότερους).

• LDL: <70 mg/dL (πολύ υψηλού κινδύνου: ακόμη χαμηλότερα).

Παθοφυσιολογία: Πώς ο διαβήτης “ανεβάζει” την πίεση

Ινσουλινοαντίσταση, αλάτι και αγγειακή δυσλειτουργία

Η ινσουλινοαντίσταση προάγει κατακράτηση νατρίου, ενεργοποιεί συμπαθητικό και αυξάνει περιφερική αντίσταση. Το ενδοθήλιο παράγει λιγότερο μονξείδιο του αζώτου (ΝΟ), άρα λιγότερη αγγειοδιαστολή.

Διαβητική νεφροπάθεια και ενεργοποίηση RAAS

Η λευκωματινουρία σηματοδοτεί νεφρική βλάβη. Η ενεργοποίηση RAAS οδηγεί σε αγγειοσύσπαση και σκλήρυνση σπειραμάτων — γι’ αυτό οι ACEi/ARB μειώνουν λευκωματουρία και προστατεύουν νεφρούς.

Διάγνωση: Μετρήσεις στο ιατρείο, στο σπίτι και 24ωρο Holter

• Οικιακές μετρήσεις: 2 πρωί + 2 βράδυ × 7 ημέρες, μέσος όρος (εξαιρείται η 1η μέρα).

• ABPM (Holter 24ώρου): ιδανικό για να ανιχνεύσουμε non-dipping ή masked υπέρταση — συχνά σε διαβήτη.

Masked & white-coat υπέρταση στους διαβητικούς

• Masked: φυσιολογική στο ιατρείο, υψηλή στο σπίτι/νύχτα. Πολύ συχνή σε διαβήτη.

• White-coat: υψηλή στο ιατρείο, οριακή αλλού — χρειάζεται επιβεβαίωση με ABPM.

Ορθοστατική υπόταση και αυτόνομη νευροπάθεια

Ελέγχουμε πίεση κατακεκλιμένος/όρθιος (1–3′). Πτώση ≥20 mmHg συστολικής ή ≥10 διαστολικής = ορθοστατική υπόταση. Προσαρμόζουμε στόχους/ώρες λήψης φαρμάκων.

Στόχοι αρτηριακής πίεσης σε άτομα με διαβήτη

Πότε <130/80 mmHg και πότε πιο “φιλελεύθερα” όρια

• Συνήθως: <130/80 mmHg.

• Εξαιρέσεις: εύθραυστοι ηλικιωμένοι, συμπτωματική υπόταση, σοβαρή αυτόνομη νευροπάθεια → στόχος <140/90 mmHg αν χρειάζεται.

Ιδιαίτερες ομάδες: ηλικιωμένοι, ευπαθείς, ΧΝΝ

• Σε ΧΝΝ με λευκωματουρία, προτεραιότητα είναι η αναστολή RAAS και στενή παρακολούθηση κρεατινίνης/Κ+.

• Σε εύθραυστους (frail) ασθενείς, ισορροπία μεταξύ οφέλους και παρενεργειών (ζάλη, πτώσεις).

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση με ισχυρή τεκμηρίωση

Διατροφή τύπου DASH/Μεσογειακή & περιορισμός νατρίου

• Νάτριο <5–6 g αλατιού/ημέρα (≈2–2,3 g Na).

• Πλούσια σε λαχανικά/φρούτα/όσπρια/ολικής/ψάρια/ελαιόλαδο.

• Ελέγχουμε υδατάνθρακες για γλυκαιμικό έλεγχο και βάρος.

Άσκηση, απώλεια βάρους, ύπνος, έλεγχος άπνοιας

• 150′/εβδομάδα αερόβια + 2× ενδυνάμωση.

• Κάθε −1 kg ≈ −1 mmHg (συστολική).

• Ύπνος 7–8 ώρες, screen για άπνοια ύπνου (CPAP βοηθά και την πίεση).

• Διακοπή καπνίσματος — θεαματικό όφελος.

Φαρμακευτική αγωγή πρώτης γραμμής

ACEi/ARBs: καρδιονεφρική προστασία & λευκωματουρία

• Πρώτη επιλογή σε διαβήτη με λευκωματουρία/ΧΝΝ.

• Παρακολούθηση κρεατινίνης/καλίου μετά από κάθε αύξηση δόσης.

• Μην συνδυάζεις ACEi + ARB (αυξάνει τις παρενέργειες χωρίς όφελος).

Διουρητικά & ανταγωνιστές ασβεστίου: πότε προτιμώνται

• Θειαζιδικά/θιαζιδόμορφα (π.χ. indapamide, chlorthalidone): αποτελεσματικά, προσοχή σε γλυκόζη/ουρικό.

• DHP-CCB (amlodipine): καλή ανοχή, ιδανικά σε συνδυασμούς.

• Β-αποκλειστές: σε ΣΝ/μετά από έμφραγμα/αρρυθμίες.

Συνδυασμοί θεραπευτικών αγωγών και πρακτικοί αλγόριθμοι

Σταθεροί συνδυασμοί φαρμάκων για καλύτερη συμμόρφωση

• ACEi/ARB + CCB ή ACEi/ARB + θιαζιδικό: συχνά ξεκινάμε από εδώ.

• Τριπλός συνδυασμός αν χρειαστεί (π.χ. ARB + CCB + διουρητικό).

Προσοχή στη νεφρική λειτουργία & ηλεκτρολύτες

• Επανέλεγχος 1–2 εβδομάδες μετά από έναρξη/αύξηση.

• Προσοχή σε υπερκαλιαιμία με RAAS αναστολή ή υποκαλιαιμία με θειαζιδικά.

Αντιδιαβητικά με οφέλη στην πίεση και τα αγγεία

SGLT2 αναστολείς: αιμοδυναμικά & νεφρικά οφέλη

• Μειώνουν συστολική ~3–5 mmHg, ελαττώνουν υπερφόρτωση, προστατεύουν νεφρούς/καρδιά.

• Ωφέλιμοι σε ΧΝΝ/ΚΑ ακόμη και με μέτρια GFR (σύμφωνα με ενδείξεις).

GLP-1 RA: βάρος, φλεγμονή, καρδιαγγειακά

• Έμμεση μείωση πίεσης μέσω απώλειας βάρους και βελτίωσης ενδοθηλίου.

• Καθαρό όφελος σε καρδιαγγειακά σε πολλούς ασθενείς με ΣΔ2.

Ιδιαίτερες κλινικές καταστάσεις

Εγκυμοσύνη, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια

• Εγκυμοσύνη: αποφυγή ACEi/ARB. Χρήση μεθαϋλντόπα/νιφεδιπίνης/λαμπεταλόλης (σύμφωνα με οδηγίες).

• ΧΝΝ: στόχος πίεσης συχνά αυστηρός, RAAS αναστολή με monitoring.

• Καρδιακή ανεπάρκεια: προσοχή σε όγκους, διουρητικά, β-αποκλειστές, SGLT2.

Ανθεκτική υπέρταση σε διαβήτη: τι ελέγχουμε

• Συμμόρφωση στη θεραπεία, αλάτι, ΜΣΑΦ, υπνική άπνοια, δευτεροπαθή αίτια (π.χ. πρωτοπαθής αλδοστερονισμός).

• Προσθήκη MRA (σπιρονολακτόνη/επλερενόνη) με επιτήρηση Κ+.

Πίνακες: στόχοι, φάρμακα, monitoring

Πίνακας 1 – Στόχοι & μέθοδοι μέτρησης

Πίνακας 2 – Φάρμακα πρώτης γραμμής & σχόλια

Πίνακας 3 – Παρακολούθηση

FAQs – Συχνές Ερωτήσεις

1) Ποιος είναι ο ιδανικός στόχος πίεσης;

Συνήθως <130/80 mmHg αν είναι ανεκτό. Σε εύθραυστους/συμπτωματικούς μπορεί να στοχεύουμε <140/90 mmHg.

2) Πρέπει όλοι οι διαβητικοί να παίρνουν ACEi/ARB;

Σε λευκωματουρία/ΧΝΝ ναι, είναι πρώτης γραμμής. Σε απουσία νεφρικής βλάβης, επιλέγουμε εξατομικευμένα.

3) Οι SGLT2 μειώνουν την πίεση;

Μέτρια (~3–5 mmHg), αλλά δίνουν μεγάλο καρδιονεφρικό όφελος.

4) Τι ρόλο παίζει το αλάτι;

Καθοριστικό. Στόχος <5–6 g/ημέρα. Οι διαβητικοί είναι συχνά αλατοευαίσθητοι.

5) Τι κάνω με ορθοστατική υπόταση;

Ελέγχω φάρμακα, ωράριο δόσεων, ενυδάτωση/κάλτσες συμπίεσης, πιο «ήπιο» στόχο, αποφυγή απότομων αλλαγών στάσης.

6) Είναι ασφαλής η εντατική ρύθμιση σε ηλικιωμένους με διαβήτη;

Ναι, με στενή παρακολούθηση και εφόσον δεν προκαλεί συμπτώματα (υπόταση/πτώσεις). Η εξατομίκευση είναι κλειδί.

7) Πόσο βοηθά η απώλεια βάρους;

Κάθε −1 kg ≈ −1 mmHg στη συστολική· επίσης βελτιώνει γλυκαιμικό έλεγχο και λιπίδια.

8) Πότε βάζω Holter;

Σε μεγάλες διακυμάνσεις, πρωινή υπέρταση, υποψία masked/non-dipping, ανθεκτική υπέρταση ή συμπτώματα τη νύχτα.

Συμπέρασμα & checklist 2 λεπτών

Ο συνδυασμός Υπέρταση και διαβήτης απαιτεί ολοκληρωμένη στρατηγική:

1. στόχος πίεσης <130/80 όταν είναι ανεκτός,

2. RAAS αναστολή με προτεραιότητα σε λευκωματουρία/ΧΝΝ,

3. DASH/Μεσογειακή, άσκηση, ύπνος, διακοπή καπνίσματος,

4. χρήση SGLT2/GLP-1 όπου ενδείκνυται,

5. στενή παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας και ABPM όταν χρειάζεται.

Checklist (σημείωσε ✓):
[ ] Στόχος ΑΠ <130/80 [ ] Αλάτι <5–6 g/ημ. [ ] 150′ άσκηση/εβδ.
[ ] Έλεγχος ACR/κρεατινίνης [ ] Σκέψη για SGLT2/GLP-1 [ ] 7–8 ώρες ύπνος

Το άρθρο επιμελήθηκε ο Παθολόγος Ηρακλής Αβραμόπουλος
Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία
Ιατρείο: Νεαπόλεως 9 Μαρούσι 15123
Τηλ: 6944881577, 210 6867060

🔗 Πηγές (κατευθυντήριες οδηγίες)

• European Society of Hypertension – Guidelines: https://www.eshonline.org/guidelines/

• American Diabetes Association – Standards of Care: https://diabetes.org (ενότητα “Standards of Care”)